唐均：医疗体系需要合理化部署

报载，近日召开的国务院常务会议提出了五大举措，促进社会办医健康发展,满足群众多样化的健康需求。据媒体报道：这次提出的五大措施，就是要为社会办医“松绑”。总结起来就是要降低社会办医的准入门槛，加大对社会办医的扶持力度，完善监管机制。譬如，要求简化医疗机构设立审批，取消床位规模限制等前置条件。

近年来，社会办医确实成为社会资本的投资热点，并得到政府的倡导和支持。从医改的角度看，这又似乎又被当作解决“看病贵、看病难”的有效路径：不是说看病难吗？那就多办医院。政府办公立医院在资金投入上有困难，那就号召社会资本加入，并且在2015年以来，国务院已经一而再，再而三地为社会办医开绿灯。当然，这样做，还可能会有更深远的愿景，那就是开辟一个扩大内需的健康服务新领域。既如此，那么接下来的问题便是：其一，社会办医能否起到这样的作用吗？其二，社会办医怎样才能起到这样的作用。

如果仅从医疗服务的角度出发，对第一个问题的回答是：不一定。众所周知，在中国，医疗服务体系的问题是结构性问题。除少部分地区外，问题并不在于医院的绝对数太少。目前，政府作医疗体系规划时惯常的思维方式或曰路径依赖主要是按行政区划来部署。在这个体系框架中的各级医疗服务机构，包括公立医院和基层医疗卫生机构，大多是按综合医院的模式来设置的。一般来说，三级以上医院的病人较多。尤其是北京、上海等特大城市中的“大医院”或“好医院”，常常人满为患。而与此同时，更多的二级医院、一级医院，却又病人很少，甚至门可罗雀。因此，相当多的医疗资源实际上被闲置，远没能发挥其应有的作用。

医疗资源的分布现状和病人就医的现实选择，自有其的历史原因。在当今世上，医疗资源总是稀缺资源。此处所说的医疗资源稀缺，不仅是指建设一个高等级医院所需的场地和设施设备等硬件投入的昂贵，更是指高素质的医护人员的短缺。在当今的医疗体制下，高素质的医护人员向一些“大医院”、“好医院”集中，恐怕有其本身的客观规律性。

现在想引入社会资本，投资建设一些三级及以上的医院，发展增量；或者出资改造二级及以下的医院，盘活存量，尽可能地使功能未能完全发挥甚至闲置的医疗资源的作用发挥出来。但要达到这个目标，恐怕还是不太容易。在实践中，有的社会办医院在硬件和医护人员的配置上已经达到“三甲”，但是仍然不能与虽有一段距离但有历史传统的“大医院”、“好医院”匹敌。

现在回答第二个问题：前段时间，曾提出关于医疗资源布局的一个新的设想，即打破按行政区划层级部署医疗服务机构的固有惯习，同时也消除医疗服务机构的所有制界限（无论公立民营），而代之以根据实际需要和医疗服务本身的发展规律来对医疗资源进行适当重组的思路。

根据国际经验，按实际需要建构的医疗服务体系至少是由两个层次构成：第一层次是综合医院或专科医院，病人在这里首先进行检查和诊断，然后是治疗或手术。但是，病人在这一层次的医院逗留的时间并不长。有专家介绍，譬如在美国，这一阶段平均才7天。然后，病人会带着医嘱转移到康复医院，到那里进行休养和康复，得到悉心的护理直到痊愈出院。

要说明的是，无论是综合医院、专科医院还是医生，都是稀缺资源。尤其是高水平的医生，更是弥足珍贵。所以，要尽可能地让综合医院、专科医院和高水平的医生为更多的病人服务，这就要使综合医院和专科医院的病床能够尽快地轮换（中国的病床的周转率平均为21天，是美国的3倍）。当病人的病情稳定下来之后，转入康复医院去进行积极的护理和康复，显然是合理的安排。

同时，因为稀缺，所以综合医院和专科医院和高水平的医生提供服务的成本肯定是非常之高。康复医院主要进行护理和康复，病人转入康复医院时，都带着高水平医生的医嘱，康复医院只需照章办理，因而可以降低医疗服务成本。从经济上说，也是明智之举。这样的医疗服务体系的设置，可以说是充分考虑了需要和供给的实际情况后作出的制度安排。所以说，社会办医的真正出路恐怕在此。但遗憾的是，现在社会办医的积极性仍然在高等级医院，尤其是“三甲”。