2019年南通医疗保险最新规定：报销范围、比例

门诊医疗报销及比例

1、普通门诊

参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

2、门诊慢性病

市本级已办理糖尿病、高血压（II、III期）、乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额合计4000元。各县（市）、通州区原门诊慢性病的病种、起付标准、费用限额暂按原规定执行。以上限额内，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职人员50%、退休人员70%的比例结付。

特殊病门诊医疗

1、长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

2、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

3、恶性肿瘤（含白血病，下同）门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。

（1）恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

（2）恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗（指静脉或介入化学治疗）参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。

4．终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），实行按病种收付费结算。

5．器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。

住院报销比例

1、起付标准：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。未定等级的医疗机构，根据医疗设施和服务水平，分别参照相应等级医疗机构的标准执行。家庭病床的起付标准为300元。

一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（即：本次起付标准=本次入住医疗机构起付标准×［1-20%×（当年住院次数-1）］），最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。

2、基准支付比例：起付标准以上的住院医疗费用按年度累计，社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算。参保人员住院医疗费用起付标准以上，

0元至2万元（含）部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付88%、92%；

2万元至10万元（含）部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付93%、97%。

10万元至20万元（含）部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。

大病报销比例

大病保险实行分段按比例累加补偿。

起付标准以上（不含）、0元至5万元（含）的部分，由大病保险资金支付50%；

5万元至10万元（含）的部分，由大病保险资金支付60%；

10万元至20万元（含）的部分，由大病保险资金支付80%；

20万元以上的部分，由大病保险资金支付90%。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可工作日咨询南通市社保中心。

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